Formulário de Depósito

DIVISÃO DE RECURSOS MICROBIANOS/ COLEÇÃO BRASILEIRA DE MICRO-ORGANISMOS DE AMBIENTE E INDÚSTRIA

Título: FDRM-01      Formulário de depósito

Emissão: DRM/CBMAI

Data da Revisão: 17/11/2016

Revisão: 0

CBMAI - Coleção Brasileira de Micro-organismos de Ambiente e Indústria

USO EXCLUSIVO DA CBMAI - NÃO PREENCHER:

Número CBMAI *

Gênero *

Complexo

Espécie *

Data (dd/mm/aaaa) *

Responsável *

OBSERVAÇÃO: A CBMAI NÃO ACEITA MICRO-ORGANISMOS ACIMA DO GRUPO DE RISCO 2 (classificação da Organização Mundial de Saúde – OMS). O depositante das culturas do grupo de risco 2 devem atentar ao fato de que essas culturas devem ser embaladas de acordo com a regulamentação internacional para embalagem de material biológico (Associação Internacional de Transporte Aéreo – IATA, www.iata.org.br ).

No caso de depósito de OGM o ANEXO FDRM-14 também deverá ser preenchido e encaminhado à CBMAI.
No caso da cultura pertencer ao patrimônio genético nacional, o documento ADRM-07 (Autorização de estabelecimento de TTM) deve ser preenchido, impresso, assinado, e enviado.

Micro-organismo* Bactéria Fungo filamentoso Levedura

OGM* Sim Não

Pertence ao patrimônio genético nacional (isolado no Brasil)?* Sim Não

Condições de depósito(?)*

Aberto	Restrições
Confidencial
Depósito legal CGEN	N. autorização de acesso/remessa

Gênero*

Complexo

Espécie(?)*

Sinônimo

Ordem

Família

Código da linhagem ou designação utilizada pelo depositante(?)*

Códigos da cultura em outras coleções reconhecidas

O micro-organismo é uma linhagem Tipo?* Sim     Não

Citar referência bibliográfica

Dados da linhagem (favor fornecer o máximo de informação possível)

Data da coleta da amostra (dd/mm/aaaa)*

Possui autorização de coleta?* Sim     Não

Em caso afirmativo, informar o responsável pela autorização

Localização geográfica

País * AfeganistãoÁfrica do SulÅland IslandsAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguilaAntárctidaAntígua e BarbudaAntilhas NeerlandesasArábia SauditaArgéliaArgentinaArméniaArubaAustráliaÁustriaAzerbaijãoBaamasBangladecheBarbadosBarémBélgicaBelizeBenimBermudasBielorrússiaBirmâniaBolíviaBósnia e HerzegovinaBotsuanaBrasilBruneiBulgáriaBurquina FasoBurúndiButãoCabo VerdeCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCoréia do NorteCoréia do SulCosta do MarfimCosta RicaCroáciaCubaDinamarcaDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstados UnidosEstôniaEtiópiaFaroéFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGâmbiaGanaGeórgiaGeórgia do Sul e Sandwich do SulGibraltarGranadaGréciaGronelândiaGuadalupeGuameGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIêmenIlha BouvetIlha do NatalIlha NorfolkIlhas CaimãIlhas CookIlhas dos CocosIlhas FalklandIlhas Heard e McDonaldIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turcas e CaicosIlhas Virgens AmericanasIlhas Virgens BritânicasÍndiaIndonésiaIrãoIraqueIrlandaIslândiaIsle Of ManIsraelItáliaIugosláviaJamaicaJapãoJerseyJibutiJordâniaKuwaitLaosLesotoLetôniaLíbanoLibériaLíbiaListenstaineLituâniaLuxemburgoMacauMacedôniaMadagáscarMalásiaMaláviMaldivasMaliMaltaMarianas do NorteMarrocosMartinicaMauríciaMauritâniaMayotteMéxicoMicronésiaMoçambiqueMoldáviaMônacoMongóliaMonserrateMontenegroNamíbiaNauruNepalNicaráguaNígerNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaOmãPalauPalestinian Territory, OccupiedPanamáPapua-Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuêniaQuirguizistãoQuiribátiReino UnidoRepública Centro-AfricanaRepública ChecaRepública DominicanaReuniãoRomêniaRuandaRússiaSaint BarthÉlemySaint MartinSamoaSamoa AmericanaSanta HelenaSanta LúciaSão Cristóvão e NevesSão MarinhoSão Pedro e MiquelonSão Tomé e PríncipeSão Vicente e GranadinasSara OcidentalSeichelesSenegalSerbiaSerra LeoaSingapuraSíriaSomáliaSri LancaSuazilândiaSudãoSuéciaSuíçaSurinameSvalbard e Jan MayenTailândiaTaiwanTajiquistãoTanzâniaTerritório Britânico do Oceano ÍndicoTerritórios Austrais FrancesesTimor LesteTogoTokelauTongaTrindade e TobagoTunísiaTurquemenistãoTurquiaTuvaluUcrâniaUgandaUruguaiUsbequistãoVanuatuVaticanoVenezuelaVietnameWallis e FutunaZâmbiaZimbábue

Estado *

Cidade *

Localidade *

GPS - Latitude (?) *

GPS - Longitude (?) *

Coletado por

Nome*

Instituição *

Número da autorização da coleta (MMA)(?)

Fonte de isolamento - Substrato(?)

Fonte de isolamento - Hospedeiro

Isolada por

Nome*

Instituição *

Data de isolamento (dd/mm/aaaa)

Identificada por

Nome *

Instituição *

Risco Biológico* 1     2

Métodos utilizados na identificação

Caso exista qualquer literatura sobre os ítens mencionados acima, favor citar

Propriedades da linhagem(?)

Condição de cultivo e de preservação

Método de preservação recomendado *

Meio de cultura e modo de preparo*

pH

Temperatura*

Tempo de incubação*

Características morfológicas de células e colônias

Requerimento de oxigênio Aeróbio     Microaerófilo     Anaeróbio facultativo     Anaeróbio estrito

Condições especiais de cultivo (e.g., fotossintético)

Dados do depositante

Nome*

Instituição*

Endereço*

Telefone*

Fax

E-mail*

CPF (apenas números)*

Dados do representante da instituição

Nome *

Instituição *

Endereço *

Telefone *

Fax

E-mail *

CPF (apenas números)*

Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a CBMAI irá distribuir sub-culturas do material depositado na categoria depósito aberto (livre) cobrando taxas que cubram as despesas envolvidas com a distribuição da cultura.

Autorizo a Coleção Brasileira de Micro-organismos de Ambiente e Indústria (CBMAI) do CPQBA/UNICAMP a firmar um Termo de Transferência de Material Biológico (TTM), estabelecido de acordo com o disposto na legislação e regulamentação vigentes (Lei 13.123/2015 e Decreto 8.772/2016, respectivamente) quando forem realizadas transferências subsequentes para terceiros do material biológico depositado por mim nesta coleção. Esta autorização se aplica às condições de Depósito Aberto.

Assinatura do depositante

Assinatura do responsável pela Instituição

Data (dd/mm/aaaa) *